微创时代的巨创手术——来自一例胆囊癌扩大根治术的报道

      患者包某某，于10月7日因腹痛腹胀入院，在当地医院诊断为：胆囊占位。患者及家属为求进一步诊治来我院，在门诊行腹部增强CT检查后，考虑为：胆囊癌侵犯肝右叶，收住肝胆外科。入院后进一步完善相关检查，初步诊断为：胆囊癌侵犯肝S4b+S5，第12、13组淋巴结肿大，考虑转移，且高度怀疑十二指肠第一部、结肠肝曲受侵犯；另外，肝胆外科的医师还注意到，该患者肺部无转移灶，腹腔内无腹水，除胆囊床周围的肝脏受累外，未见其它转移灶，且腹腔动脉、腹主动脉旁等远隔部位淋巴结未见肿大。患者下一步治疗方案如何选择摆在了肝胆外科医师面前。

      肝胆外科科主任宋新主任医师组织了多次科内讨论，并将该患者的病史资料发往国内数家著名的肝胆外科中心，有的意见主张手术治疗，理由是：胆囊癌侵犯肝脏，区域淋巴结转移，疑有十二指肠第一部、结肠肝曲受累，但在没有远处转移的前提下，可以通过联合脏器切除，获得R1,甚至R0切除，可以显著延长患者生存期；亦有主张保守治疗，理由是：胆囊癌生物学行为决定其手术后复发早、预后差，且该患者如果选择手术切除，很可能需要行联合肝部分切除+胰十二指肠切除+右半结肠切除+区域淋巴清扫术，为巨创手术，手术风险及术后并发症的发生率都很高，此类手术目前在国内大的肝胆外科中心都很罕见。

      在肝胆外科医师讨论制定治疗计划的过程中，患者家属找到医疗小组，在明确诊断的情况下，一再请求使用一切办法，延长患者的生存期，患者本人的求生欲望亦很强，多次表示要求尽快手术治疗。

      宋新主任将该病例上报医务科，在医院的支持下，决定选择手术治疗方案，术前与患者及家属充分沟通，详细告知手术相关事宜及术中术后各种风险，取得了患者及家属充分理解，完成术前准备，组织科内精兵强将，于10月20日在全麻下实施剖腹探查术。

      术中探查结果与术前评估基本吻合，遂实施了联合肝S4b+S5切除+胰十二指肠切除+右半结肠切除，标本做到整块切除，在随后的区域淋巴清扫过程中，发现术前没有预料到的意外情况，肿大的第12P淋巴结与门静脉近分叉部主干后壁致密融合，怀疑门静脉后壁受癌组织侵犯，故术中临时决策，加行门静脉主干节段切除+端端吻合重建术。手术自上午9:40开始，宋新主任和周旅副主任多时段轮番上台，晚23:20结束手术，手术顺利，术中失血量估计在400ml左右，术中未输血，术后入外科监护病房治疗。

      患者术后在医疗组周密治疗和护理组精心护理下，恢复过程顺利，无发热，无胃肠漏，无胆汁漏，无胰漏，术后病捡回报：胆囊中-低分化腺癌，肝、结肠、十二指肠癌侵犯，淋巴结转移(4/5)，门静脉壁见癌细胞累及。

       患者术后分别于10月26日与11月20日两次复查腹部增强CT，均未见复发病灶，亦无包裹性积液，开始陆续拔除各腹部引流管，近日即可痊愈出院。

       肝胆外科为该患者实施联合肝S4b+S5切除+胰十二指肠切除+右半结肠切除+门静脉主干节段切除重建+区域淋巴清扫术，是一典型的联合、巨创手术，融合了肝脏外科、胆道外科、胰腺外科、胃肠外科及血管外科等多学科技术，最终获得了治疗上的阶段性成功。