血管外科技术在肝胆疾病中的应用——肝胆外科完成一例胆管癌扩大

 

      患者秧某某，于2015年12月9日以“间感右上腹隐痛2月，加重1周，伴黄疸4天”为主诉入院，患者既往有“脑梗塞”病史，入院后进一步完善上腹部磁共振等检查及相关实验室检查，初步诊断为左肝胆管细胞癌并肝门胆管受累，肝门区淋巴结转移可能性大。另外，肝胆外科医生在阅读CT/MRI片时还注意到，患者肝右动脉虽然通畅，但自肝门肿块内穿行，管径有狭窄征象，门静脉左支起始部被癌肿累及。因此门静脉左右分叉是否受累，肝右动脉、门静脉是否需要切除重建，摆在了肝胆外科医生的面前。

      肝胆外科主任宋新主任医师组织科内讨论，并将该患者的病史资料发往香港中文大学刘允怡院士会诊，会诊结论是，积极手术治疗，争取R0根治性切除。理由是左肝内胆管细胞癌侵犯肝门处胆管，伴区域淋巴结转移，疑有肝右动脉、门静脉分叉部受累，但在没有远处转移的前提下，可以通过联合血管切除重建，获得根治性切除，甚至R0切除，可以显著延长患者生存期。另外，肝内胆管细胞癌生物学行为决定其进展缓慢，预后较好，根治性切除后患者大多数获得较长期的生存期。

      但仅左半肝联合全尾状叶切除+区域淋巴清扫+胆道重建手术本身就是一大型手术，若术中需要附加肝右动脉、门静脉联合重建术，手术风险及术后并发症的发生率就成倍增加，一旦重建血管发生狭窄、闭塞、渗漏等情况，可能会带来严重后果。此类手术目前在国内大的肝胆外科中心都是很高难度的手术，刘允怡院士也建议肝胆外科视自身技术情况谨慎决定。

      宋新主任再次组织科内讨论，最终认为经过多年的肝外科技术沉淀和多例血管外科手术的成功实施，肝胆外科不仅可以完成左半肝联合全尾状叶切除+区域淋巴清扫+胆道重建术，而且有能力完成术中需要附加的肝右动脉、门静脉联合重建术。

      在医院支持下，经过术前与患者及家属充分沟通，肝胆外科组织科内精兵强将，于2015年12月15日在全麻下实施剖腹探查术。术中探查结果与术前影像学评估基本吻合，且证实肝右动脉、门静脉分叉部受肿瘤累及，遂实施了联合左半肝切除+全尾状叶切除+肝外胆管切除+肝动脉近段切除、远端与胃十二指肠动脉行端-端重建+门静脉分叉部切除、主干与门脉右支端-端重建+区域淋巴清扫+右前、右后肝管拼合成形+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。手术自上午9:25开始，晚上19:05结束，术中患者生命体征平稳，术中未输血。

      术后在医疗组周密治疗和护理组精心护理下，患者恢复过程顺利，无发热、无胃肠漏、无胆汁漏、无血管出血及栓塞。12月22日，患者复查腹部增强CT，发现残留右肝未见异常密度影，增强扫描未见异常，肝右动脉、门静脉右支均通畅，管径无狭窄表现，肝内胆管未见扩张，腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔无积液，于12月23日痊愈出院。

      肝胆外科医生一旦掌握了血管外科技术，首先会使手术适应症增宽，以前判定“不能切除的病灶”变为“可以切除”，以前“姑息性切除”可能转变为“根治性切除”；其次，在掌握了血管外科技术的基础上，会使相关手术变得更为安全。