腹腔镜技术在脾切除术中的应用

腹腔镜技术在脾切除术中的应用

——从一例血小板减少性紫癜患者说起

 

      患者黄某某，贵州铜仁人，于2015年10月28日以“发现皮肤出血点及瘀斑2天”首次入住我院血液科，明确诊断为“血小板减少性紫癜”，并给予糖皮质激素冲击治疗，于2015年11月5日好转出院。出院后长期服用泼尼松片维持治疗，遵医嘱定期门诊调整剂量。2016年2月23日，患者因皮肤出现瘀斑，伴牙龈出血，月经量显著增多，再次入住血液科，检查发现血小板数量为23*10^9/L，医嘱告病危，随时有内出血死亡的风险，并立即给予甲强龙冲击疗法，经治疗血小板升至正常，转危为安。

      经血液科医生介绍，患者了解到脾切除术是根治该疾病的一种有效手段，出于对激素治疗疗效和副作用的顾虑，患者要求手术治疗，于3月1日转入肝胆外科，患者既往因“阑尾穿孔、腹膜炎”行过开腹手术，右侧中下腹壁遗留一长约10cm的陈旧性手术疤痕，腹内粘连程度不明，加上患者长期使用糖皮质激素造成的腹型肥胖，以及血管、组织的脆性增加，这些都给腹腔镜下完成脾切除术造成一定的困难。在完成手术前准备后，患者于3月3日在全麻下行腹腔镜脾切除术。

      患者上午9:15开始麻醉；因腹内粘连情况不明，为避免损伤，改为开放法建立腹壁Trocar通路，做观察孔；在游离脾脏后，处理脾蒂，采用二级分支结扎法离断脾血管，近心端血管断端丝线结扎一次，联合Hame-lock夹加固一道，防止血管脆性增加引发的术后出血。手术过程顺利，11:55完成脾切除，之后取出标本，清洗创面，放置引流，关闭切口，12:35手术结束。术中几乎零失血，在患者术前存在中度贫血的前提下，没有输血。

      患者术后恢复亦很顺利，将加速康复外科（ERAS）应用于该患者，术前没有常规留置胃管，术后第一天开始下床活动，拔除导尿管，开始嚼口香糖；术后第二天拔除脾窝引流管，试进水，口服四磨汤；术后第三天进全流饮食；术后第五天开始停止输液；术后第八天拆线出院。

      自2012年6月实施第一例腹腔镜脾切除手术，肝胆外科已经完成了各类腹腔镜脾切除术50余例，涵盖病例包括：各种血液病的正常脾切除，占位性脾病变，合并脾亢的肿大脾，以及门脉高压症的巨脾切除+断流手术等。随着病例数的增多，肝胆外科医生沿着腹腔镜脾切除的手术学习曲线日渐成熟，使治疗更安全，而将ERAS的理念运用于腹腔镜脾切除病例，则使治疗更高效。