普外科治愈一例重度营养不良十二指肠残端瘘患者

 

      患者张某，来自湖南省龙山县里耶镇一个贫困家庭。她常年随丈夫在浙江金华、福建漳州等地打工，身体素质差，加之长期饮食不规律，平时易患感冒，常需静脉输液治疗。经当地医院行胃镜等检查，诊断为“慢性胃炎”、“胃粘膜糜烂”、“幽门管及十二指肠球部溃疡伴狭窄”。因体弱多病，长期需要药物治疗，张某只得在租住的工棚里休养。

      患者此次因反复腹痛、腹胀十年，再发加重伴呕吐半年于3月23日入院。自诉十余年前无明显开始出现腹痛、腹胀，为阵发性隐痛，进食后腹痛、腹胀加重，自买“胃药”治疗，症状稍缓解，近半年来症状加重，并伴呕吐、反酸不适，呕吐物为隔夜宿食，食纳差，呕吐后腹痛、腹胀无缓解，于当地医院行输液等保守治疗，病情加重。此次病后曾来我院门诊行胃镜检查提示：“十二指肠球部溃疡（A1期）并梗阻”“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”。为求系统诊治，遂入我院普外科。

      患者入院时体重仅仅二十七公斤，身高不到一米五，体重指数（BMI）为十三，外观体型消瘦。上消化道造影检查后提示胃及十二指肠球部溃疡并狭窄。考虑到患者不能进食，且有呕吐脱水，营养不良，医师反复说明手术风险，患者及其家属强烈要求手术，因为不做手术意味着只能回家输液保守治疗，直至衰竭死亡。

      经过积极术前准备，普外科于4月11日在全麻下为张某行“胃大部切除术（毕II式）、十二指肠溃疡旷置术”，手术顺利，术后积极抗炎、对症、支持治疗。患者右结肠旁沟引流管大量液体渗出，呈黄褐色，周围皮肤发红，局部糜烂，触痛明显，触压上腹部引流管旁可见黄褐色液体涌出。右上腹及中腹部稍隆起，右上腹触痛。根据手术及患者术后引流管引流情况，结合术后经引流管造影检查，提示患者存在十二指肠残端瘘。患者右上腹腹腔内渗出物大量积聚，有双套管联合滴管冲洗引流指征。诊断为“胃大部切除术后；十二指肠残端造瘘术后；十二指肠残端瘘；腹腔感染；腹腔脓肿；营养不良（重度）”。

      患者十二指肠残端瘘发生后，体重进一步下降为二十三公斤，体重指数（BMI）下降到十一左右。患者于4月30日行双套管负压吸引，联合滴管冲洗。第一天引流量达到一千二百毫升，接近消化液分泌总量的一半，在积极补充患者水电解质的同时，进行消化液回输，配合“生长抑素”等综合治疗。同时申请彩超室配合行彩超引导下左下腹腔穿刺引流。患者病情逐步好转，渗出减少，从全肠外营养过渡到肠内及肠外营养，进一步恢复正常进食（全肠内营养）。于5月23日拔除负压吸引管，改用普通腹腔引流管引流。5月30日拔除腹腔引流管。十二指肠残端引流管已经夹闭，拟一月后拔除。患者已于近日出院。出院时患者精神好，食欲佳，食量正常，进软食，（每日米饭半斤，蔬菜若干，汤水一千毫升左右），大小便通畅，查体四测正常，腹部平坦，无压痛及反跳痛，达到临床治愈标准。

      近年来，普外科十分注重胃肠道手术后并发症的防治。尤其对于普外科的肠瘘相关并发症，科室已派遣专人到著名的南京军区总医院肠瘘专科学习，师从我国著名的肠道疾病专家黎介寿院士。肠瘘是普外科最凶险的术后并发症之一，常常因消化液大量丢失、严重的腹腔感染、全身炎症反应综合征以及脓毒血症导致患者死亡，十二指肠瘘尤其凶险。肠瘘发生后，营养状态是患者的生命线，该例特殊患者的成功救治得益于充分及时的引流清除大量腹腔炎性物质，积极的肠内及肠外营养支持以及其它精心的综合管理。