腹腔镜技术在复杂胆道外科手术中的应用

 

      患者符某某，14岁，于7月4日以“发现胆总管囊肿3年要求手术”为主诉入住肝胆外科。完善磁共振等影像学检查后，明确诊断为“胆总管囊肿”，术前发现囊肿长径约90mm，最大横径达60mm，手术指征明确，手术方案确定为经典的“胆总管囊肿剥除+肝门部胆管-空肠吻合重建术”。在手术方式上，国内大多采用传统开腹手术，患者及其家长出于对手术创伤，尤其是对切口的大小非常焦虑，担心术后手术疤痕留下心理阴影。近年来，由于腔镜技术和腔镜器械的长足发展，肝胆外科经历一个不太长的学习曲线后，已经完全掌握了全腔镜下的胆总管囊肿剥除+肝门部胆管-空肠吻合重建术，所以手术组医生非常自信地向患者推荐腹腔镜手术，患者及其家长了解后，接受了医生的建议。

      完善术前准备，患者于7月8日在全麻下实施手术。9:25麻醉开始，9:50手术开始，手术Trocar常规布置完成后，肝胆外科医生就发现了新情况，以往实施的类似手术都是成人，该患者年龄较小，体型亦较小，发育尚未完成，手术操纵杆之间存在“打架现象”，相互造成影响。手术医生在手术台上临场发挥，采取一些有效措施，攻克难关，手术顺利进行，12:45囊肿标本完整切除。在胆肠吻合方式上，手术医生摒弃结肠前的袢式吻合，改用指南推荐的经典的结肠后Roux-en-Y吻合，由于腔镜下的经横结肠系膜隧道的建立费时费力，远没有开腹方便，花费近2小时才完成该程序。17:05腔镜下缝合全部完成，最后，取出标本，清洗腹腔，放置引流，关闭切口，手术顺利完成，术中患者生命体征平稳，术中出血量不超过50ml，术后安全返回病房。

      患者术后恢复亦很顺利，将加速康复外科（ERAS）应用于该患者，术前没有常规留置胃管。术后第一天患者开始下床活动，拔除导尿管，开始嚼口香糖；术后第二天拔除温氏孔引流管，试进水，口服四磨汤；术后第三天进全流饮食；术后第五天开始停止输液；术后第七天复查腹部CT，证实无腹腔积液，术后第八天拆线出院。患者住院时间及花费远少于同期开腹手术。

      自2013年6月肝胆外科实施首例全腹腔镜下胆总管囊肿剥除+肝门部胆管-空肠吻合重建术手术以来，在科主任宋新的支持和科副主任周旅的主持下，肝胆外科已经完成了10余例该类型胆道复杂手术，随着手术病例数的增多，腹腔镜手术学习曲线的完成，肝胆外科将在更复杂的胆道外科领域使用腹腔镜技术。