一例复杂肝胆管结石病的精准治疗

      “我们又来州医院住院了，又要麻烦你们了”，向某某在丈夫的陪同下于9月2日急诊入院。据患者家人介绍，向某某本次发病已有半月余，主要是右上腹胀痛、伴畏寒发热，最高体温达40℃，在当地医院住院治疗，症状无缓解，遂转入我院肝胆外科。

      该患者是肝胆外科的老病号，曾先后在肝胆外科接受过3次手术，第一次是20多年前行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术；第二次是2008年行左肝外叶切除+再次胆道探查取石+ T管引流术；第三次是2012年行再次胆道探查+肝门高位劈开取石+T管引流术。本次入院，门诊行上腹部CT检查提示：1、肝内胆管多发结石，全肝型，以右后叶胆管为甚；2、肝内外胆管扩张、积气；3、肝硬化，门脉高压症，脾大。

      入院后，积极给予抗感染、解痉止痛、护肝利胆、营养支持等处理措施，并进一步完善磁共振胆管水成像检查（MRCP），从该影像中，发现向某某存在肝内胆管的变异，表现为：右肝管缺如，右后胆管汇入左肝管起始部。入院诊断明确为：1、肝胆管结石病（2型，全肝型）；2、胆管变异，右肝管缺如，右后胆管汇入左肝管起始部，胆管开口狭窄？；3、胆管炎，肝内外胆管扩张、积气，考虑Oddis括约肌功能丧失；4、左肝外叶切除，三次胆道术后；5、胆汁性肝硬化，门脉高压症，脾大；6、糖尿病；手术指征明确。因为患者已接受过三次手术，内心对手术有抵触情绪，但入院后经过正规的输液治疗，患者虽然腹痛症状缓解，仍有高热，医疗组和家属一起反复给患者解释病情，做其思想工作，患者终于同意再次手术治疗，而给该患者设计一个合理、安全、有效的手术方案的难题，摆在了医疗组面前。

      肝胆外科主任宋新主任医师组织科内的术前大讨论，大家都提出了自己的观点，有的主张切除右肝后叶，有的主张手术分期进行，一期仅行胆道探查+T管引流，二期再行确定性手术。但大家一致认为，手术治疗必须符合如下目标：1、基本取尽肝内结石；2、矫正可能存在的胆管畸形；3、切实做到一、二、三级胆管通畅引流；4、损伤控制，手术创伤在患者目前机体可承受范围内。医疗组提供一个手术方案，即行肝方叶切除、敞开肝门胆管+直视下矫正右后胆管狭窄+术中配合胆道镜监视下取石+肝门胆管-空肠吻合术，该方案最终得到宋新主任及科内专家的认同。

      手术安排在9月9日实施，进入手术室时向某某体温达40℃，在麻醉师精心处置下，手术顺利进行，按手术前规划，先分离腹腔内的广泛粘连，找到胆总管，予以切开，未见脓性胆汁，判断其为右后叶高位梗阻，必须找到其开口，自肝门途径，没有找到其开口；接下来实施了肝方叶切除，完全敞开了肝门，确认胆管变异，右肝管缺如，右后胆管汇入左肝管起始部，胆管开口针尖样狭窄，切开狭窄环，大量脓性胆汁溢出，混杂大量胆色素结石，反复在胆道镜配合下取石，共取出约200余克结石，逐支胆管检查后，确认无遗漏，二、三级胆管通畅，无结石残留，最后完成肝门胆管成形、胆管-空肠吻合，手术历时7小时35分。手术完成后，监测体温正常，麻醉师担心内毒素对肺的损伤，建议将患者带气管导管转入外科监护病房治疗。

      向某某术后第一天即恢复自主呼吸，撤去呼吸机，转回普通病房；术后第二天开始下床；第三天开始试进水；第四天肛门恢复排气……；向某某在医护人员的精心治疗与护理下，安全渡过危险期，血常规、肝功能等实验室指标均恢复到大致正常，9月14日，向某某复查CT，提示肝内结石已基本取尽，肝内胆管扩张程度减轻，肝周无明显积液。向某某恢复饮食后，血糖控制不理想，在内科协助下，将血糖控制平稳，于9月21日康复出院。

      复杂肝胆管结石病的治疗仍是世界级难题，该例患者治疗获得了近期疗效上的成功，是精准外科理念指导下的一场胜利。术前，完成CT、MRCP等影像学检查，尽可能详尽地掌握肝内胆管树的情况，为术前诊断、手术规划奠定基石；在术前手术规划时，科学决策，在遵循治疗原则的前提下，切实贯彻病灶祛除、功能保护、损伤控制，设计个体化的手术方案；术中，精工操作，以匠人的态度来完成，努力做好、做美手术；术后，精心治疗与护理，贯彻快速康复治疗的理念，使患者早日恢复。该患者已被科内列入的术后长期随访名单，较长期的预后有待观察。