对肝脓肿外科治疗的再认识——来自一例肝脓肿根治性切除的报道

对肝脓肿外科治疗的再认识

——来自一例肝脓肿根治性切除的报道

 

      患者龙某某，9岁，患儿因反复高热40余天于9月6日入住我院儿科，患儿入院前一直在当地医院以“脓毒血症”住院抗炎治疗，发热症状无缓解，患儿既往体健，无特殊疾病史。9月8日常规行腹部彩超检查结果提示：右肝实质内可见范围约83x57x51mm、71x59x60mm液性为主混合回声块影，两块影相邻，各块影形态欠规则，边界模糊，无明显包膜，周边见少许实性偏低回声区，其内见多发厚条状分隔及大片状透声差液暗区，未见明显钙化。提示右肝脓肿可能性大；9月12日进一步行上腹部增强CT检查，结果提示右肝实质内可见范围约83x57x51mm、71x59x60mm液性为主混合低密度肿块，两块影相邻，各块影形态欠规则，边界模糊，无明显包膜，周边见少许实性偏低密度灶，其内见多发厚条状分隔，未见明显钙化，增强扫描呈环形强化。亦提示右肝脓肿可能性大；9月13日，经会诊后转入肝胆外科进一步治疗。

      转入肝胆外科后，在抗炎、补液等对症支持治疗的同时，请超声科会诊，在超声引导下行脓肿穿刺引流术，因脓腔有大量的分隔，脓液粘稠，引流不成功；再请CT室会诊，拟在CT引导下穿刺置管引流，以同样的原因失败。

      肝胆外科科主任宋新主任医师组织科内讨论，患儿医疗组主张积极根治性手术治疗，理由是：1、右肝病变，性质尚未明确，目前考虑慢性脓肿，但尚不能排除先天性病变基础上继发感染的可能；2、慢性肝脓肿，亦是外科手术的指征；3、患儿已正规抗炎治疗超过2周，患儿一直有发热症状，认为保守治疗无效，药物无法穿透脓肿壁，进入脓腔；4、因病理因素致脓腔穿刺引流失败，无法实现微创治疗；5、我们近几年积累了20余例慢性脓肿根治性切除的成功经验；6、术前评估患儿能耐受手术。宋新主任反复权衡后，同意了治疗组的意见，认为可以考虑手术，并指示，术前一定要营养支持，纠正负氮平衡。

      将治疗决策告知患儿家长后，患儿父母接受了治疗方案，开始进入手术前准备阶段，积极锻炼肺功能，肠内外营养支持等。

      术前与患儿及家属充分沟通，详细告知手术相关事宜及术中术后各种风险，取得了患儿家长充分理解，完成术前准备，于9月18日在全麻下实施剖腹探查术。上午9:50手术开始，手术探查后，实施了胆囊切除+前路法右半肝切除术，15:25手术结束，手术进行很顺利，术中生命体征平稳，术中失血量估计在70ml左右，术中未输血，术后安返病房。

      术后贯彻快速康复程序指导治疗，术后当天患儿有少许低热，术后第一天体温恢复正常，开始试进水、四磨汤；术后第2天已开始进全流饮食；第3天开始下床活动；第5天复查腹部增强CT，结果提示：病灶完整切除，残肝无缺血或淤血表现，腹腔未见积液，右侧胸腔少量积液。术后病捡回报：肝脏标本考虑慢性化脓性炎，并脓肿形成。在医疗组周密治疗和护理组精心护理的配合下，患儿术后恢复过程顺利，术后第9天痊愈出院。患儿住院期间，省内肝胆外科知名专家李永国教授来肝胆外科指导查房时，会诊了该患儿，对患儿的治疗方案予以了充分的肯定。

      在该例患儿身上，肝胆外科针对右肝慢性脓肿，实施了包括病灶在内的解剖性前路法右半肝切除术，彻底祛除病灶、缩短治疗周期，并取得了理想的疗效。

      肝脓肿的治疗，教科书上是以穿刺引流为主，切开引流为辅，亦提出对于病程长的慢性局限性厚壁脓肿，可行肝叶切除，结合肝胆外科近几年肝脓肿的治疗经验，笔者认为，根治性切除的适应症应满足以下几个条件：1、难以与恶性肿瘤鉴别的慢性肝脓肿；2、有明确症状，且规范保守治疗或微创介入治疗疗效不理想的慢性肝脓肿；3、慢性肝脓肿合并其它需要外科手术治疗的疾病时，亦可一并根治性切除肝脓肿；4、合并糖尿病的慢性脓肿，根治性切除，可缩短治疗周期，防止复发；5、熟练掌握精准肝切除技术。当然，实施肝脓肿的根治性切除，应该建立在详尽的术前机体脏器功能与术前肝功能体积准确评估的基础上。