微创技术在肝脏外科的新突破——记我州首例腹腔镜解剖性右肝后叶

 

      患者舒某某，于2016年12月27日因感上腹部胀痛2天入院，既往十余年前因“胆囊结石”在当地医院行过“开腹胆囊切除术”。入院后完善血尿淀粉酶及腹部彩超、肝胆胰增强CT、MRCP等检查，明确诊断为：1、急性胆源性胰腺炎，水肿型；2、胆总管下段结石，胆道梗阻；3、肝胆管结石病，1型（右肝后叶胆管结石）。入院后予以针对胰腺炎的处理措施，经10天治疗，患者腹痛症状缓解、肛门恢复排气排便，血尿淀粉酶恢复正常，开始逐步恢复饮食。

      胆源性胰腺炎得到有效控制后，如何防治复发、针对胆道结石的治疗就摆在了肝胆外科医疗组的面前，经科室讨论，手术方案有两种，第一种手术方案是遵循创伤控制原则，手术分二期完成，第一期行胆总管切开取石+胆道引流术，3-6月后再行第二期手术，处理肝胆管结石，行右肝后叶切除术；第二种手术方案是手术一期完成，为减少机体的创伤应激反应，采用全腹腔镜下完成手术。将上述两种手术方案与患者及其家属进行充分沟通，患者家属多方咨询后，考虑到治疗周期、治疗费用等因素，要求采用第二种手术方案。患方作出抉择后，肝胆外科对腹腔镜下右肝后叶切除的可行性与安全性作出评估，肝脏外科医生都知道，右肝后叶与右肝前叶的分界面近似为一冠状面，腔镜下视角不佳，暴露困难，极易发生切除平面的偏离，多切会损伤右肝静脉，发生右前叶淤血；而少切会发生没有血供的肝组织残留，术后肝脓肿、胆汁漏等并发症发生。这类高难度大型手术，在国内顶级肝胆外科中心实施也仅仅数年时间，省内能开展的单位更是寥寥无几，湘西南地区目前尚未开展。

      肝胆外科主任宋新再次组织了术前讨论，认为肝胆外科有信心，也有能力完成腹腔镜下右肝后叶解剖性切除手术，理由是：科室每年有上百例的解剖性肝切除术，包括半肝切除、肝中叶切除、右肝后叶切除及肝段切除术，储备了丰富的开腹精准肝切除技术；另外，到目前为止已经积累了数十例腹腔镜下解剖性左、右半肝切除手术的经验。

      在医院的支持下，术前与患者及家属充分沟通后，做好手术规划与手术预案，详细告知手术相关事宜及术中术后各种风险，取得了患者及家属充分理解，完成了术前准备，组织科内精兵强将，于2017年1月6日为患者在全麻下实施手术。

      在麻醉科及手术室的密切配合下，手术10:15开始，15:00顺利切下标本，17:20结束手术，最终术式为全腹腔镜下肠粘连松解+解剖性右肝后叶切除+胆总管切开取石+T管引流术，手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中失血量估计在150ml左右，术中未输血，术后直接回病房治疗。

      患者术后恢复亦很顺利，贯彻肝切除术后加速康复理念（ERAS），麻醉后留置胃管，术毕即予以拔除，术后第一天患者开始下床活动，拔除导尿管，开始嚼口香糖，并试进水，口服四磨汤；第二天拔除温氏孔引流管，进全流饮食；第三天拔除肝断面引流管；第五天开始停止输液；术后第六天复查腹部CT，证实无腹腔积液，复查血尿淀粉酶正常；第七天成功夹闭T管，术后第八天拆线出院。

      我州首例腹腔镜解剖性右肝后叶切除手术的成功实施，是我院微创技术在肝脏外科领域的新突破，缩短了医院在肝脏外科领域微创水平与国内、省内先进水平的差距，宣告我院肝脏外科工作迈进了腹腔镜微创新时代。

 

患者手术后照片