精准极限肝切除手术在巨块型肝癌治疗中的应用

      患者姚某某，于1月13日以“B超发现右肝占位1周”为主诉入院，在肝胆外科完善增强CT、MRI等影像学检查诊断为“右肝实性占位性病变，巨块型肝癌可能性大”，术前AFP288.10ng/ml，患者既往有“慢性乙肝”病史，未规则治疗。该患者肿瘤占据整个右半肝，最大径达23cm，按照国际上公认的肝细胞癌的巴塞罗那标准，术前分期为：BCLC B期，术前患者肝功能Child-Pugh评分A级，术前CT肝体积计算，残肝体积占标准肝体积百分比为39.1%。

      肝胆外科医务人员在进行术前讨论时，认为有如下几种选择：第一种方案是，一期行PVE，栓塞门静脉右支，6-8周后再行CT体积评估，待左肝体积增大，百分比为超过40%后，二期再行肿瘤切除手术，这是日本通用的方案；第二种是ALPPS手术，即两步法肝切除手术，一期将门静脉右支结扎，并完成左右半肝的劈离，7-10天后，再行CT体积评估，待左肝体积增大，百分比为超过40%后，二期再行肿瘤切除手术；第三种是一期行TACE,数个疗程介入降期治疗后，期望肿块缩小，二期再行肿瘤切除手术；第四种方案就是一期行右半肝切除术。

      前三种手术方案相对比较安全，但治疗周期较长，最大的风险在于，有可能在治疗间歇期，肿瘤进展，丧失手术切除的机会；第四种方案理论上最符合恶性肿瘤治疗的原则，但难度在于，一是患者虽然无门脉高压症表现，但肯定有肝硬化的存在，术前CT肝体积计算，残肝体积占标准肝体积百分比仅39.1%，接近安全临界值40%，临床上为极限肝切除，系高风险手术，一旦术中术后出现意外或并发症，术后很可能出现肝功能衰竭，导致患者死亡；二是患者右肝肿瘤呈实性，大小为23*17*15cm，术中暴露差，操作空间狭小，一旦肿瘤破溃，将导致大出血等灾难性后果。可以毫不夸张的说，这类手术，目前在国内顶级肝胆外科中心，都是高难度、高风险手术。

      在充分与患者及家属沟通后，患者本人及家属表示对肝胆外科绝对信任，并选择一期切除手术方案。在困难面前，肝胆外科医务人员没有退缩，最后肝胆外科主任宋新决定，在确保病人安全的前提下，计划实施右半肝切除手术，备选手术方案一是门静脉右支结扎术；二是ALPPS术，积极完善术前准备。

      1月18日，肝胆外科医务人员在全麻下为该患者实施手术，开腹后，手术组医生作出如下调整，首先，患者右肝肿瘤巨大，占据右上腹，加上右侧胸廓的遮挡，术野暴露差，操作空间狭小，故改行右侧胸腹联合切口以增加术野暴露；其次，为遵循肿瘤“no-touch原则”，不搬动、不挤压肿瘤，以防肿瘤细胞脱落，进而引起血道转移，改行前路法右半肝切除术，先结扎肿瘤侧入肝血流，然后紧贴肝中静脉右侧缘进行左右半肝的劈离，再完成右肝出肝血管的离断；最后才进行右肝肝周韧带的离断，顺利完成右半肝切除。术后残肝无缺血、淤血改变，术中患者生命体征平稳，术中出血量不超过300ml，未输血，术后安返回病房。

      该患者术后恢复亦很顺利，将加速康复外科（ERAS）应用于该患者，术前没有常规留置胃管。术后第一天患者开始下床活动，拔除导尿管，开始嚼口香糖；术后第二天开始拔除引流管，试进水，口服四磨汤；术后第三天进全流饮食，复查肝功能，胆红素值正常；术后第五天开始停止输液；术后没有出现胸闷、气促、呼吸困难，复查胸片无气胸。术后第七天复查腹部CT，证实“病灶已完整切除，余肝未见异常密度灶，肝周无积液”，术后第七天病理回报：中分化肝细胞癌，肝切缘无癌细胞残留，1月26日患者康复出院。

      对于该例巨块型肝癌患者，肝胆外科医务人员成功实施了精准极限肝切除手术，使肝胆外科肝癌外科治疗上了一个新的台阶。