多科协作成功抢救一重症胆管炎患者

      患者龙某某，于1月20日以“感右上腹胀痛，伴畏寒发热，黄疸5天，加重2天”由外院急诊转入。患者5天前开始发病，当地卫生院治疗3天，病情继续加重，出现休克转入当地医院治疗，收住ICU病房抗休克治疗，病情无缓解，且进一步恶化。1月20日14:30急诊转入我院，患者既往有“肺结核”病史，急诊科完善腹部彩超后，以“胆管结石，胆管炎”收住肝胆外科。

      患者入院时生命体征：T:36.0℃，HR:142次/分，R:28次/分，BP:80/56mmHg，床旁心电图报：快速型心房颤动。病房医生接诊后，立即启动重症胆管炎抢救流程，包括监测生命体征、吸氧、开放静脉通道，抗感染，扩容、使用血管活性药物升压等抗休克治疗措施。同时，在医护人员的陪同下，完善胸腹部增强CT，结果回报“1、肝内外胆管扩张，肝外胆管充填型结石；2、胆囊结石，慢性萎缩性胆囊炎；3、左肺纤维化，左肺萎陷；4、双肺结核改变；5、右肺感染，右侧胸腔积液”。实验室检查结果回报：1.血常规 白细胞数30.25*10^9（参考值4.0-10.0*10^9），中性粒细胞比85.2%，血红蛋白85g/L，血小板数7*10^9（参考值100-400*10^9）；2.CRP:＞192mg/L；3.肝功能TB 184umol/L（参考值3.4-20.5），DB 136.7umol/L（参考值0-6.84），Alb 26.5g/L，ALT 81U/L，AST 106U/L；4.肾功能 BUN 23.34mmol/L（参考值2.5-7.14），Cr 331.0umol/L（参考值40-120）；5.凝血功能 PT 21.2S（参考值9-14），APTT 57.7S（参考值20-40）。

      至此，该患者入院后已明确诊断为：1、感染性休克，多脏器功能受损；2、肝外胆管结石，胆道梗阻，化脓性胆管炎；3、胆囊结石并慢性胆囊炎；4、右肺感染，右侧胸腔积液；5、双肺陈旧性结核，左肺纤维化，左肺萎陷；6、心律失常，快速型心房颤动；

      患者病情危急，急诊手术指征明确，但以当时的手术条件，手术风险极大，医疗组将患者病情向肝胆外科主任宋新主任医师汇报，宋新主任同意医疗组的治疗方案，认为急诊手术，解除胆道梗阻，通畅引流脓性胆汁，可能是抢救患者成功的唯一机会。但术前患者心、肺、肝、肾、凝血功能存在严重受损，且毒素抑制骨髓，导致外周血中血小板数只有正常人的1/20，手术中、手术后都存在出血无法止住的可能性，理论上，这都是手术的相对禁忌症。

      医疗组随后立即将患者的病情向患者亲属解释清楚，患者家属协商后，决定同意实施急诊手术，肝胆外科紧急启动急诊手术流程，同时申请了麻醉科、重症医学科、心血管内科、呼吸内科、血液内科及感染科的术前会诊，协助治疗。

      17:30完成手术前准备，患者接往手术室；

      18:05实施麻醉后、手术尚未开始时，患者出现严重心律失常，麻醉师一边实施抗心律失常处理，一边紧急请心血管内一科术中会诊，指导抗心律失常治疗；经处理后，复律成功；

      18:45手术开始，自切皮起，渗血严重，手术每向前推进一步，都必须花费较多的宝贵时间来止血。胆总管切开后，证实肝外胆管结石填充，必须取出部分结石，才能有空间放置胆道引流管，可胆管内结石一经取出，胆管黏膜面出现严重的渗血，艰难控制胆管出血后，留置好引流管，果断结束手术，最终术式为：胆总管切开取石+T管引流术；

      21:15术毕，患者带气管插管转入重症监护病房治疗；

      术后在重症监护病房，患者经历了凝血功能紊乱、严重血小板减少、气管内黏膜出血、肺部感染、急性肾功能障碍、肝功能进行性损害加重、机体严重二重感染等抢救难关。抢救过程中，亦得到输血科的大力协助，在春节用血紧张的期间，紧急调配血液制品，一共供应了浓缩红细胞1900ml，血小板31.5U，新鲜血浆7750ml。

      治疗过程中，重症医学科几度向家属下达病危通知单，经过ICU医护人员的共同努力，患者病情终于开始好转。2月3日患者术后第14天，终于成功脱离呼吸机辅助呼吸，2月6日转回肝胆外科病房治疗。

      患者经历了机体多脏器损害，身体非常脆弱，刚开始自主翻身都非常吃力，在医护人员和家属的帮助下，患者一步步康复起来，各项检查指标亦趋于正常，2月17日实验室复查结果：1.血常规 白细胞数9.70 *10^9（参考值4.0-10.0*10^9），中性粒细胞比62.4%，血红蛋白82g/L，血小板数393*10^9（参考值100-400*10^9）；2.CRP:14mg/L；3.肝功能TB 54.0umol/L（术后最高达253.8 umol/L），DB 39.6umol/L（术后最高达212.1 umol/L），Alb 31.4g/L，ALT 38U/L，AST 30U/L；4.肾功能 BUN 4.27mmol/L（参考值2.5-7.14），Cr 39.0umol/L（参考值40-120）；5.凝血功能 PT 12.8S（参考值9-14），APTT 33.7S（参考值20-40）。

      2月20日，患者复查胸腹部增强CT，结果回报“1、胆管呈术后改变，管内可见引流管影，胆管扩张，胆管积气，结石影明显减少；上腹部各间隙未见液性暗区；2、胆囊结石，慢性萎缩性胆囊炎；3、左肺组织机化，左肺萎陷；4、双肺结核改变；5、双肺感染，双侧胸腔少量积液”。

      2月21日，患者病情好转，带胆道引流管出院回家休养，计划术后3月来院接受二期确定性胆道手术。

      该例重症胆管炎患者的抢救成功，整合了全院多个学科的力量，参与科室有肝胆外科、麻醉科、手术室、重症医学科、心血管内一科、呼吸内科、血液内科、感染科和输血科等，体现多学科的紧密协作，展示了我院对危重患者的抢救水平。

 

出院时患者与主管医生合影