肝胆外科完成一例成人困难型胆总管巨大囊肿精准根治手术

      患者袁某某，娄底市新化县人，2016年8月因出现“腹痛、畏寒发热”等症状在外院就诊，住院诊断为“胆总管巨大囊肿合并感染”，予以手术，但未能成功。经亲戚介绍，患者于2017年4月11日入住我院肝胆外科。

      肝胆外科医疗组认真详细地了解患者病情后，一边详细评估病情，一边给予及时的心理疏导。完善检查后，证实患者为“胆总管囊肿”，囊肿成圆柱状，上抵肝管左右分叉部，下端深入胰腺实质内，最大横径达12cm，CT动脉期和门静脉期均明显可见整个囊肿壁布满滋生的曲张血管。另外，CT还发现患者的左肝外叶下段及肝前间隙可见多发囊状低密度影，考虑为慢性脓肿，这与患者切口瘘管相连通。

      患者入院后的凝血功能正常，为慎重起见，肝胆外科再次请血液科会诊，会诊结果为“凝血功能正常，可实施手术”。

      肝胆外科主任宋新主任医师组织了科内术前讨论，仔细研究手术方式、术中可能遇到的困难及应对办法。目前胆总管囊肿的根治性手术方式为胆总管囊肿的完整剥除+胆管-空肠重建术，本例患者囊肿巨大，因反复炎症刺激，囊肿壁布满滋生血管，这是术中出血的主要影响因素。另外，患者囊肿远端部分深入胰头实质内，与胰头、十二指肠关系密切，剥除该部分囊肿壁，损伤胰头、十二指肠的发生率很高，一旦损伤，创伤性胰腺炎、十二指肠漏这两种致命性术后并发症就伴随而至。

      通过肝胆外科医生集思广益，献言献策，最后决定手术规划，一是科学合理设计再次手术的切口，满足良好暴露的同时，还要兼顾进腹方便，组织损伤小的原则；二是在远离囊肿的部位，优先离断囊肿的供应动脉支，减少出血；三是中上段囊肿完整剥除，并找到正常的近侧肝管，备胆肠吻合用；四是胰头实质内部分，采取自右后侧缘充分敞开，自囊腔内关闭远端开口，并剥除该部囊肿壁的黏膜层，其它各层予以保留，避免胰头十二指肠损伤。

      肝胆外科在完善术前准备后，于4月19日在全麻联合硬膜外麻醉下实施手术，采用上腹横向弧形切口，避开在腹腔内粘连最严重的部位进腹，术中探查后证实：腹腔内粘连广泛，且多为致密性粘连，炎症水肿亦重，左肝外叶下段及肝前间隙为慢性多发性脓肿。按照术前周密的部署，采用攻坚战的手段，顺利完成手术，手术历时4小时25分钟。最终手术为：腹腔粘连松解+胆总管囊肿中上部完整剥除、远端囊肿黏膜剥除+肝管-空肠吻合+左肝外叶及腹腔脓肿清除引流+腹壁瘘管切除+原手术切口二期缝合术。术中囊肿壁病理报：慢性炎。术中患者生命体征平稳，术中未输血，术后安返病房。

      患者术后恢复过程亦顺利，肝胆外科将加速康复外科（ERAS）应用于该患者，术后未留置胃管，由麻醉科实施术后的硬膜外给药的镇痛方式，减少患者术后疼痛。术后第一天患者开始床上适度活动，并拔除导尿管，开始嚼口香糖；第二天开始离床活动，口服四磨汤、乳果糖，并试进汤水；第三天患者开始进少量全流饮食，拔除腹腔引流管；术后第四天患者饮食由全流向半流过渡；术后第五天，患者无感染症状，血象正常，停用抗生素，并减少输液量。4月23日，复查腹部CT，证实腹腔内无明显积液，患者将于近日出院。

      现代精准外科的两大核心理念，一是病灶彻底祛除；二是脏器功能的保护。经过肝胆外科全科医护人员及各相关兄弟科室的共同努力，使该例十分困难的巨大胆总管囊肿得到彻底清除，恢复过程亦很顺利，没有出现相关脏器损伤的并发症，符合现代精准外科的治疗准则，也展示了肝胆外科医务人员的风采。