多科联动抢救一急性广泛前壁心肌梗死合并心跳呼吸骤停及上消化道

多科联动抢救一急性广泛前壁心肌梗死

合并心跳呼吸骤停及上消化道出血患者

 

      6月9日晚上9：55时，一位57岁中年男性患者因胸痛伴大汗淋漓半小时入住我院心内一科。刚住进病房时，患者突然意识丧失，呼之不应，呼吸停止，立即紧急心肺复苏。当时除邓策医师正常上夜班外，在科室夜查房的科副主任田鑫及二线班陈伟副主任也积极投入抢救，大家轮流心肺复苏，有条不紊忙而不乱，心电监护显示室颤，反复多次除颤。护士静脉应用肾上腺素、呼吸兴奋剂、胺碘酮、升压药等，同时请麻醉科成功插管并球囊辅助呼吸，胸外按压医生汗流浃背，轮流按压，以保证高质量心肺复苏。随后科副主任彭学军及陈也医师也赶到病房参与抢救，共抢救35分钟后心电监护示窦性心律，可闻及心音并扪及动脉搏动，可见微弱呼吸，继续球囊辅助呼吸,血压仍然测不出，加大升压药，瞳孔已散大，对光放射迟钝，血氧饱和度低，呈浅昏迷状态，躁动不安，严重酸中毒。该患者诊断为急性广泛前壁心肌梗死合并心跳呼吸骤停、心源性休克、2型糖尿病，现心肺复苏已成功，脑复苏未成功，经在场抢救的心内一科医生共同讨论并形成共识，下一步最佳治疗方案就是急诊冠状动脉介入手术（急诊PCI），尽早开通梗死血管，抢救濒死心肌。但目前患者躁动不安，需镇静，镇静后会影响呼吸，因此，做急诊PCI的前提是需要麻醉科在术中配合，让患者镇静、保证呼吸、氧合正常。同时，介入手术后需要转ICU 上呼吸机，医务科将ICU、麻醉科会诊医师召集在一起，并同意此方案。科副主任彭学军将患者目前情况、病情严重性及下一步治疗方案向患者家属告知，若保守治疗，几乎没有生还可能，若介入手术后还有一线生机，医生会竭尽全力抢救。家属理解并同意医生决定，只要有一线希望，就用用最好的办法抢救。

      患者在4个医生，2个护士的护送下送到介入科，麻醉科陈朝超副主任医师接上麻醉机并顺利插入鼻饲管并抽出咖啡色胃液，立即化验胃液曾阳性，提示应激性胃溃疡出血。陈伟副主任医师和陈也医师上IABP后，急诊冠脉造影提示三支血管严重病变，罪犯血管是前降支开口处完全闭塞；此时心内一科彭学军科副主任、田鑫科副主任、陈伟副主任医师及陈也医师对此病人下一步治疗进退为难，其一是：开通闭塞血管后若有严重狭窄需要安支架，但前提是安支架需要口服“拜阿司匹林、氯吡格雷”双联抗血小板聚聚防止血栓形成；其二是：一旦冠脉安了支架，由于目前存在应激性胃溃疡出血，口服“阿司匹林”极有可能引起大出血而停抗血小板药物，一旦停抗血小板栓药物后支架内会再次形成血栓导致再次血管闭塞，再次梗死几乎必死无疑；之后大家再次群策群力、权衡利弊、共同商讨下一步治疗策略，最终决定：暂不口服“阿司匹林”，静脉应用抗栓药物，不安支架，尽量开通闭塞血管、抽血栓、恢复冠脉血流；彭学军科副主任将患者冠脉造影结果及下一步治疗策略告知患者家属，患者家属同意此方案；术中在麻醉科的支持下，心内一科介入医生用球囊适度扩管闭塞病变处，并反复抽吸血栓，血流恢复正常，但前降支近端仍然严重狭窄，手术历时1小时余，手术顺利，在药物及IABP的支持下生命体征平稳，并将病人转送到ICU。

      在ICU 住院7天中，每天监测各种指标，患者中途出现高热、败血症、肺部感染、肾功能异常、胰代谢异常、凝血功异常等，ICU及时采取相应对策。心内一科朱灿主任、彭主任、田主任、陈伟副主任医师每天至少有一人在ICU 查房，协助ICU医生制定下一步治疗策略。经过制定周密的治疗方案，患者病情逐渐趋于稳定，第5天患者神志稍清醒，第6天上午，停呼吸机并拔出气管插管，神志完全清醒，第7天上午拔出IABP，第8天上午转入心内一科病房。经过心内一科精心治疗，目前，患者各方面指标逐渐恢复正常，自由活动不受限。

      对如此严重病情的患者既往生存率几乎为零，截止到目前心内一科尚属首次遇到。对急性心肌梗死患者，治疗策略就是溶栓或者急诊介入治疗；时间就是心肌，时间就是生命，应尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌。而对于心肺复苏成功后的急性心肌梗死患者，急诊介入治疗是唯一方法。然而心肺复苏成功后面对呼吸较弱，神志不清，脑复苏也成了关键问题，即使介入手术顺利，面临之后休克、心衰、感染、神志等一系列问题都是严峻考验，因此，在多科共同协作、积极配合下，采取果断处置、正确的治疗决策，加上患者家属的积极配合及理解，最终将病人从死亡线上拉了回来。