肝胆外科成功应用头侧入路实施一精准解剖性左半肝切除手术

      患者龚某某于6月16日以“反复上腹部胀痛10余年，再发并加重，伴发热5天”为主诉入院。入院后完善增强B超、CT、MRI等影像学检查，诊断为“1、肝胆管结石病， I型（区域型），左侧肝内胆管结石，左肝萎缩，左肝管开口狭窄？左侧胆管上皮癌变待排；2、胆囊结石并胆囊炎”。该患者手术指征明确，肝胆外科积极完善术前准备。

      针对肝胆管结石病的手术治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组于2011年颁布的肝胆管结石诊治指南中明确指出，肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此肝胆管结石病的肝切除手术要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域。这是取得优良疗效的基本条件和关键。无论是针对区域型肝内胆管结石时病变肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶，肝脏切除范围不够，遗留病变，常是术后并发症及症状复发的根源。

      肝胆外科医务人员术前仔细阅读了患者的影像学资料，发现患者的左侧肝内胆管高度扩张，其内充满大量结石，且有胆管积脓的可能，肝中静脉主干与左侧扩张胆管相紧贴，手术预案为左半肝切除+胆囊切除+胆总管探查术。该例手术要求行精准解剖性左半肝切除手术，既要完整切除左侧病变胆管树及所引流的肝脏区域，又要保证肝中静脉的完整性，不影响右前区S5+S8的静脉回流。在国内大的肝胆外科中心，因为有术中超声的实时引导，做到的确不难，但在地区级医院，绝大多数都没有配置术中超声，就存在术中断肝平面偏左或偏右的风险。

      在肝胆外科主任宋新主任医师的主持下，术前科内认真组织了专题讨论，最后，治疗组提出的头侧入路法左半肝切除术得到了大家的认可和支持。该术式于2015年国内西南医院首次报道应用于临床，其要点是，在完成左肝的充分游离和左半肝入肝血流阻断后，解剖第二肝门，进而离断肝左静脉，再显露肝中静脉的根部，然后在肝中静脉的指引下，自头侧向尾侧离断肝实质，完成左右半肝的劈离。

      该术式优点非常明显，从第二肝门解剖出肝中静脉的根部，断肝过程中有肝中静脉作为路标，断肝平面不会出现偏差。但该术式的难点也很突出，表现在：一是50%以上的肝中静脉与肝左静脉在肝外是形成一共干，两者的分叉部隐藏在肝实质内，这给在第二肝门出解剖出肝中、肝左静脉带来困难；二是该区域操作空间狭小，且紧邻下腔静脉，一旦血管壁损伤，出血会很汹涌，并有空气栓塞的巨大风险。

      宋新主任认为，肝胆外科有上千例的肝切除经验储备，有信心、有能力完成头侧入路法左半肝切除手术，鼓励医疗组大胆尝试、精细操作、准备预案！

      6月20日，肝胆外科在全麻下为该患者实施头侧入路法左半肝切除+胆囊切除+胆道探查+T管引流手术，手术顺利，患者术中生命体征平稳，术中出血量不超过200ml，未输血，术后安返回病房。

      患者术后恢复亦很顺利，将加速康复外科（ERAS）应用于该患者，术前没有常规留置胃管。患者术后第一天开始下床活动，拔除导尿管，开始嚼口香糖，试进水，口服四磨汤；术后第二天开始拔除引流管；术后第三天进全流饮食，复查肝功能，胆红素值正常，转氨酶轻度升高；术后第五天开始停止输液，并开始间断夹闭T管；术后没有出现胸闷、气促、呼吸困难；术后第六天复查腹部CT，证实“病灶已完整切除，余肝未见异常密度灶，肝周无积液”；术后第七天病理回报：符合肝内胆管结石改变，且胆管上皮呈低级别上皮内瘤变；6月28日该患者带T管顺利康复出院。

      对于该例肝胆管结石患者，肝胆外科成功应用头侧入路实施了精准解剖性左半肝切除手术，使科室肝胆管结石的手术治疗上了一个新的台阶。

 

术前CT

术中照片